“Premio Diomede”
XII edizione

Domanda di partecipazione

Il/La sottoscritt………………………………………………………………………………………………

nat……a…………………………………………………………………………………………………

il…………………………………… residente a …………………………………………………………

in qualità di Rappresentante legale (o altro) ………………………………………………………………

del (Comune, Associazione, Scuola, altro) …………………………………………………………………

Via ……………………………………………………………………………n. …………………………

Cap ……………. Città ……………………………………………………………………………………

Tel. ……………………………………………………………………….. Fax ……………. …………

segnala i seguenti personaggi (max uno per ogni sezione)

[ Sez. A ] – Canusium: ……………………………………………………………………………………...

[ Sez. B] – Aufidus: ...………………………………………………………………………………………

[ Sez. C ] – Alla Memoria: …………………………………………………………………………

Dichiara

di aver preso visione del regolamento e di accettarlo in ogni sua parte.

Invia
[ ] breve presentazione del personaggio da candidare;
[ ] curriculum vitae del personaggio;
[ ] recapito del personaggio;
[ ] impegno a collaborare col Comitato organizzatore per i contatti da intraprendere col candidato in caso
di sua premiazione;
[ ] n. ……….. firme di cittadini e relativi estremi del documento di riconoscimento (solo in caso di domanda presentata da singolo cittadino).

DATA ................................................................................................FIRMA